無料カウンセリング（体外受精・顕微授精説明）事前問診フォーム

以下の内容は、無料カウンセリングを適切にご案内するための確認事項です。 ご回答の内容により、日程の調整やご予約の変更についてご相談させていただく場合がございます。 
また、ご妊娠の可能性がある場合はカウンセリング対象外となりますので、通常の診察をご予約いただきますようお願いいたします。

カウンセリング　セルフチェック

現在、体外受精（IVF）をご検討されていますか
※ 無料カウンセリングは当院で治療開始を検討されている方を対象としております。 
他院での治療継続や転院をご検討中の方には、通常診療での個別相談をご案内をしております。
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ご回答ありがとうございます。
恐れ入りますが、無料カウンセリングは 当院で体外受精をご検討されている方 を対象としております。
他院で治療中の方や転院をご検討中の方につきましては、通常診療にて個別のご相談を承っております。
ご希望の際は、診療予約をご利用ください。

なお、本フォームにつきましては、送信は不要でございますので、このまま画面を閉じていただけますと幸いです。
現在妊娠の可能性はありますか
※ 妊娠が確定している、もしくは可能性が高い場合は無料カウンセリング対象外となる可能性がございます。
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※ 妊娠が確定している、もしくは可能性が高い場合は無料カウンセリング対象外となる可能性がございます。
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ご回答ありがとうございます。
妊娠が確認されている場合、または妊娠の可能性が高い場合は、ご案内内容が異なるため無料カウンセリングの対象外となる場合がございます。
詳しいご相談をご希望の際は、通常診療にてご案内が可能です。
ご希望の際は、診療予約をご利用ください。

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詳しいご相談をご希望の際は、通常診療にてご案内が可能です。
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①無料カウンセリングは、医師の診療後に行っております関係で、ご案内している開始時間より前後することがございます。

②当日、無断キャンセルされた場合、所定のキャンセル料 5,000円（税別）が発生いたします。



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